COURS DE PATHOLOGIE

APPENDICITE AIGUE

C’est une urgence chirurgicale abdominale fréquente. Son diagnostic est clinique. Le polymorphisme clinique et l’absence de parallélisme anatomo-clinique rendent compte :

· de l’urgence thérapeutique,

· de l’indication opératoire très large dans le doute.

ETIOLOGIE

· L’appendicite aiguë constitue l’urgence abdominale la plus fréquente, touchant un individu sur 500 à 600 habitants.

· Elle survient à tous les âges, avec une prédilection dans les trois premières décennies de vie.

PHYSIOPATHOLOGIE

· Le mécanisme le plus souvent responsable est l’obstruction de la lumière appendiculaire par un stercolithe, un corps étranger, ou l’hyperplasie lymphoïde. Mais l’obstruction n’est pas toujours retrouvée et l’on évoque alors une origine hématogène.

ANATOMOPATHOLOGIE

Par ordre de gravité croissante, on distingue:

· L’appendicite catarrhale, où l’organe est oedématié;

· La forme purulente dans laquelle la lumière contient du pus, la séreuse étant recouverte de fausses membranes;

· Les formes hémorragiques et nécrosantes, réalisant au maximum l’aspect de la gangrène appendiculaire diffuse, menant à la perforation:

o celle-ci peut se produire rapidement en péritoine libre, la grande cavité contenant du pus fétide.

o en cas d’évolution plus progressive, l’accolement du caecum, des dernières anses grêles recouvertes de fausses membranes et de l’épiploon aboutit à l’abcès appendiculaire.

ETUDE CLINIQUE

A- forme typique appendicite aigue illiaque droite de l’adulte jeune

a) Le tableau habituel

1- C’est un syndrome douloureux, aigu, fébrile, de la fosse iliaque droite.

· La douleur abdominale a un début brutal ou rapidement progressif, d’intensité vive ; siégeant au niveau de la FID

· Elle est accompagnée de vomissements alimentaires, puis bilieux, et de constipation.

· Les signes généraux sont marques par:

o une fièvre habituellement modérée (38°, 38°5)

o un pouls accéléré parallèle, mais l’état général est conservé.

2- A l’examen

· A l’interrogatoire, on recherche des crises antérieures ayant tourne courte.

· La respiration abdominale est normale, avec parfois un gène à la respiration profonde.

· La palpation, faite les deux mains réchauffées, commençant par les régions les moins douloureuses , retrouve dans la FID deux signes absolument essentiels au diagnostic: la douleur provoquée. localisée ou étalée, et la défense (réaction pariétale au palper profond).

· Les touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal chez la femme) recherchent une douleur en haut et à droite, et l’intégrité des annexes.

· Langue saburrale.

3- Les examens complémentaires:

· Seule la numération-formule sanguine peut aider au diagnostic, montrant une hyperleucocytose avec polynucléose;

· La radio de l’abdomen sans préparation peut montrer : un iléus régional, clarté gazeuse du caecum, mais surtout élimine une autre pathologie abdominale.

Le diagnostic de cette crise typique est aisé et impose l’intervention d’urgence étant donne l’absence de parallélisme anatomo-clinique.

b) Il existe, cependant, de nombreux tableaux atypiques.

· la douleur est épigastrique, péri ombilicale. D’intensité anormalement violente ou atténuée

· les nausées remplacent les vomissements

· la présence de diarrhée, à la place de la constipation;

· la température très élevée ou normale.

Dans ces cas, il faut souligner la valeur des données de l’examen clinique minutieux et répété, à la recherche de la défense et de la douleur provoquée de la FID, s’aidant au besoin de manoeuvres comme la flexion de la cuisse droite, la décompression brutale de la fosse iliaque gauche. De toute façon, après avoir discuté les éléments du diagnostic différentiel, l’intervention s’impose au moindre doute.

B - a cote de cette forme illiaque droite, de nombreuses formes cliniques sont possibles, selon :

· La topographie de l’appendice;

· le stade évolutif;

· l’âge et le terrain.

a) Formes topographiques.

1- L’appendicite rétro cæcale est caractérisée par :

1. Psoitis fréquent (flexion permanente de la hanche par inflammation du muscle Psoas)

2. Douleur provoquée et défense localisée en sus et retroiliaque droit à la palpation en décubitus latéral gauche

Ce tableau doit faire évoquer le diagnostic d’appendicite rétrocaecale, surtout en l’absence de signes urinaires (problème diagnostic avec la pyélonéphrite ou la colique néphrétique droite).

2- L’appendicite pelvienne, est caractérisée par :

· des douleurs hypogastriques d’apparition brutale;

· troubles digestifs: arrêt du transit ou diarrhée;

· troubles urinaires: dysurie, pollakiurie;

· troubles rectaux: ténesme, épreintes;

· un syndrome infectieux: fièvre à 38°C;

A l’examen

· une douleur provoquée à la palpation de la région hypogastrique

· au toucher rectal, une douleur violente et élective à droite;

· chez la femme au toucher vaginal on retrouve la même douleur mais les annexes et l’utérus sont normaux.

· en l’absence d’intervention, l’évolution se fait vers une pelvipéritonite ou la constitution d’un abcès pelvien qui peut s’ouvrir spontanément dans le rectum, ou plus rarement dans la vessie ou le vagin.

3- L’appendicite, mésocoeliaque entraîne un tableau d’occlusion intestinale aiguë du type grêle, en faveur du diagnostic:

· le contexte infectieux (fièvre, hyperleucocytose);

· la présence d’un point douloureux latéro-ombilical droit;

· l’absence de cicatrice abdominale;

· les orifices herniaires sont libres;

· les touchers pelviens sont normaux.

4 - L’appendicite sous hépatique réalise un syndrome douloureux sous-costal droit, avec une douleur et une défense dans l’hypochondre droit. Évoquant une cholécystite aiguë.

Formes évolutives.

1 - La péritonite purulente diffuse peut s’installer d’emblée. Ou après un intervalle libre (forme en deux temps). Avec:

· un début brutal;

· une douleur violente de la fosse iliaque droite diffusant dans tout l’abdomen;

· des vomissements et des troubles du transit;

· un état général conservé;

A l’examen :

· une contracture invincible, permanente et douloureuse;

· au toucher rectal, la présence d’une douleur au Douglas;

En faveur de l’origine appendiculaire :

· le syndrome infectieux (fièvre, hyperleucocytose),

· la nette prédominance des signes fonctionnels et physiques dans la fosse iliaque droite, en particulier la contracture (++).

· l’absence de pneumopéritoine à la radio sans préparation.

2 - Les péritonites putrides (par perforation d’un appendice gangrené) sont de pronostic plus grave, du fait de la présence d’un choc toxi-infectieux qui peut masquer les signes abdominaux.

3 - Les péritonites localisées réalisent un tableau de plastron appendiculaire avec un Empattement (masse douloureuse et mal délimitée de la FID) fixée sur le plan profond et mat à la percussion:

· le plastron peut conduire:

· à un abcès appendiculaire avec persistance des signes infectieux (surtout présence d’une hyperleucocytose avec polynucléose croissante,

· et localement, vers le ramollissement central correspondant à l’apparition d’une collection suppurée:

En l’absence de drainage, l’abcès peut se rompre dans la cavité péritonéale, réalisant une péritonite en trois temps

4 - Certaines crises régressent mais le risque de récidive est important. La régression ne doit donc pas faire surseoir à l’intervention.

Formes selon le terrain

1- Chez l’enfant, l’appendicite aiguë est fréquente

· Après 3 ans, l’affection se manifeste en général par un tableau proche de celui de l’adulte. Le principal diagnostic à éliminer est l’adénolymphite mésentérique, affection évoluant dans un contexte d’infection rhinopharyngée; son diagnostic est en règle opératoire.

· Avant 3 ans, l’appendicite aiguë réalise en général un tableau de péritonite dont le diagnostic est difficile étant donne la pauvreté des signes locaux; la présence habituelle d’une diarrhée et d’un état de déshydratation fait discuter une gastro-entérite.

2- Chez la femme jeune, l’appendicite aiguë, surtout dans sa forme pelvienne, prête à discussion avec de nombreuses affections gynécologiques (grossesse extra-utérine. torsion de kyste de l’ovaire, et surtout salpingite aiguë).

3 - Chez la femme enceinte, les difficultés diagnostiques sont habituelles du fait du refoulement de l’organe en haut et en dehors. qui modifie la topographie des douleurs, et du fait de l’absence de contracture pariétale en fin de grossesse.

4 - Chez le vieillard, le diagnostic est souvent difficile

· malade vu tard;

· interrogatoire peut être délicat;

· examen difficile (paroi épaisse, ou flasque et hypotonique).

5 - A part la forme tumorale, ou le principal problème est d’éliminer le cancer du caecum; en sa faveur:

· des antécédents appendiculaires récents, à rechercher;

· le contexte fébrile;

· l’image de compression extrinsèque du bord interne du caecum, avec conservation du liséré muqueux au lavement;

· voire l’intégrité de la muqueuse à la fibroscopie colique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1 - De la crise d’appendicite aiguë de très nombreux diagnostics peuvent être évoqués surtout chez l’enfant ou l’adolescent.

· Affections médicales (pathologie pleurale ou pulmonaire, colique néphrétique, hépatite en phase pré ictérique, maladies éruptives à leur phase d’incubation, affections rhinopharyngées, parasitoses. colites ou gastro-entérites.

· Affections gynécologiques (salpingite, kyste de l’ovaire tordu ou rompu).

· Affections chirurgicales: (diverticule de Meckel compliqué, poussée de maladie de Crohn).

Au total: il est de règle chaque fois que l’appendice n’explique pas la symptomatologie clinique, d’explorer soigneusement la cavité abdominale en agrandissant l’incision (carrefour iléo-caecal, grêle terminal, annexes, vésicule).

2- D’une péritonite, on peut discuter une origine ulcéreuse, biliaire, annexielle ou colique. L’important ici est de poser le diagnostic de péritonite et d’intervenir en urgence.

TRAITEMENT

C’est une urgence chirurgicale

1- En cas de crise aiguë:

· La voie d’abord est iliaque droite (agrandie selon les lésions);

· l’exploration:

· vérifie les annexes droites,

· recherche un diverticule de Meckel, une adénolymphite mésentérique;

· appendicectomie;

· un prélèvement de pus et un examen anatomopathologique sont systématiquement effectués.

2- En cas de péritonite

· une brève réanimation est nécessaire (rééquilibration et antibiotiques contre les anaérobies), sonde d’aspiration gastrique;

· l’abord est large, en principe médiane;

· les principaux gestes sont l’appendicectomie et le lavage péritonéal

3- Les complications postopératoires s’observent surtout en cas de formes graves:

· Formes infectieuses: abcès de paroi ou abcès péritonéaux (abcès du Douglas ou abcès sous phrénique);

· Occlusion postopératoire, souvent mixte, posant le problème de la réintervention:

· Péritonite post-opératoire généralisée ou localisée, conduisant également à la réintervention.

EN CONCLUSION

· L’appendicite algue est une urgence chirurgicale, déroutante par son polymorphisme et grave par son absence de parallélisme anatomo-clinique.

· Il faut retenir que la simple présomption du diagnostic d’appendicite aiguë exige l’intervention, car en cas d’évolution spontanée, l’affection expose à des complications redoutables, parfois mortelles.